公立醫院項目如何PPP

發布日期：2015-05-14來源：網絡來源編輯：李香玉

[摘要]

　　公立醫院PPP項目如何實施是目前困擾投資人和地方政府的問題。

　　對于地方政府而言，公立醫院大多存在醫療環境不好，醫療設備陳舊，醫院以藥養醫問題嚴重，醫療收入入不敷出等問題，迫切需要通過遷建、設備升級、改善管理等方式提升地方醫療服務水平，因此，對社會資本參與公立醫院服務有很強的渴望。

　　對于社會資本來說，醫院和醫療服務屬于壟斷資源。隨著老齡化社會的加重，健康問題將越來越成為社會關注問題，而收入增加和生活質量的提高，更多的人愿意、也有能力花更多的錢在自己的身體健康上。由于公立醫院的公益性質、稅收優惠、良好的品牌效應，社會資本看好醫院、尤其是公立醫院的發展前景，也非常希望參與到公立醫院的投資運營中。

　　PPP 模式作為目前政府鼓勵和大力提倡的公私合作模式，似乎為政府和社會資本合作辦醫敞開了一扇大門。公立醫院作為社會公益事業，屬于PPP項目中政府方可以拿出來合作的公共事務，PPP模式的核心是并不改變公共事務的公益性，而是通過社會資本參與提升公共事務的效率。因此，從PPP的原理來說，完全適合上文所述的在醫院項目上開展政府和社會資本合作的現實需求。

　　代表模式

　　社會資本參與公立醫院經營并不是新鮮事物，有需求、有利益，就有人參與。過去十幾年來，各地在社會資本參與公立醫院投資上已經誕生了多種形式，大體來說，有股份制改造、托管(公辦民營)等。

　　股份制

　　股份制改造的典型案例有2004年實施的江蘇省南通市通州區人民醫院。當時的通州市委、市政府對人民醫院實施股份制改革，通過公開競拍，引進江蘇大富豪啤酒有限公司作為醫院大股東，還有股份為國有資本和職工持有，分別占30%和25%。10年間，這家醫院的建筑面積從4萬平方米增加到10余萬平方米，床位由不到400張增加到1600余張。控股的國有資產增值率達到132%。

　　盡管如此，對于這次改制的質疑也從來沒有停止。有人認為，“人民醫院”頂著“人民”的招牌卻屬于私人，不能保證公平。股份制和公立醫院公益性身份的沖突似乎成為社會資本投資公立醫院不可調和的矛盾。

　　由于股份制改造改變了公立醫院的性質，股份制后的醫院似乎不能被容于新的公立醫院發展規劃中。2009年新醫改方案頒布，其中要求“政府在每個縣(市)重點辦好1-2所縣級醫院(含中醫院)”，導致不少地方政府不得不從民營資本手中回購原公立醫院的股份，使股份制醫院重回公立醫院的隊伍。

　　江蘇通州人民醫院的案例代表了十年前的嘗試。此后市場化方向的改制遭到質疑甚至否定，新醫改強調政府投入，社會資本一度歸于沉寂。

　　2013 年以來，在國家政策明確鼓勵社會資本參與醫療行業后，公立醫院改制迎來新的資本熱潮。最新落定的一個樣本是廣東汕尾和中信醫療合作的公立醫院股份制改造。合作的方式，是由汕尾市政府和中信醫療共同出資組建一家合資公司，公司資本金以三家醫院的凈資產評估作價，再由中信醫療按照六成的股權配比投入現金，居控股地位。三家醫院的非營利性和事業單位屬性保持不變。

　　托管

　　公立醫院托管也是社會資本參與醫院管理的常見模式。托管有多種形式，有托管資產的、有托管管理、有托管運營的。較為徹底的是醫院整體托管，目前比較流行的是成立醫院管理集團托管多家醫院，既可以托管公立醫院，也可以托管私立醫院。

　　2013 年10月24日中國醫院協會民營醫院管理分會、長策智庫、社會科學文獻出版社聯合在京推出的《民營醫院藍皮書：中國民營醫院發展報告(2013)》(下稱《藍皮書》)認為，公立醫院由社會資本托管(國有民營)是我國公立醫院改制一條有效的途徑，這對于國有中小型醫院改革具有重要的現實意義。

　　公立醫院托管模式最大的特點是不涉及公立醫院所有權的轉移，即投資方不獲取醫院的產權，僅僅通過委托經營的方式獲取醫院管理費和供應鏈管理利潤。

　　托管方式的社會資本代表有鳳凰醫療集團，其采用的IOT(投資-運營-移交)醫院托管模式已在多家公立醫院實施。所謂IOT模式，簡單講就是投資換取運營權。IOT模式不改變醫院的所有權和非營利性質。鳳凰醫療集團通過對醫院進行投資，改善醫院的醫療設施和診療服務水平，以換取在19-48年的期限內管理和運營醫院、收取醫院管理費以及為醫院供應藥品、器械及耗材的權利。

　　政策導向

　　2009年醫改方案頒布以來，政府對基本醫療服務這塊投入了大量的支持和財力，明確了政府辦醫責任，強調基本醫療服務屬于公共產品，以保證其公益性和人民群眾的基本健康需求得到滿足。

　　2009年發布的《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案》明確，改革的目的是從根本上改變部分城鄉居民沒有醫療保障和公共醫療衛生服務長期薄弱的狀況，扭轉公立醫療機構趨利行為，使其真正回歸公益性。

　　2013年發布的《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》規定，切實落實政府辦醫責任，合理制定區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，明確公立醫療機構的數量、規模和布局，堅持公立醫療機構面向城鄉居民提供基本醫療服務的主導地位。

　　2015年4月新發布的《國務院辦公廳關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》則進一步明確了縣級公立醫院綜合改革的方向。

　　從上述政策代表的趨勢來說，在公立醫院的改革方向上，政府傾向于保持公立醫院的性質不變，以確保人民群眾的基本醫療需求得到保障。由此也導致了公立醫院的綜合改革系建立在所有制不變的前提下，通過醫辦分離、績效評估、人事制度、薪酬制度等具體經營層面的改變，提升醫療服務的效率和服務水平。只有在公立醫院的數量較為豐富，人民群眾的基本醫療需求能夠從公立醫院獲得滿足的情況下，可以對一些富余的公立醫院實施股份制改制，轉變為非公立醫院。

　　相關問題

　　1、股份制改制無法作為本輪公立醫院PPP的主流模式。

　　從上述公立醫院的政策可以看出，由于要保障公益性基本醫療服務的提供，政府不會允許改變公立醫院的主導地位。

　　從PPP本身的操作來說，通常認為股權合作也是PPP的一種方式。但股權合作的法律基礎是公司化運營，而公司必須以營利為目的，所以確實股份制改制和公立醫院本身的公益性、事業性存在不相容。

　　中信醫療在廣東汕尾的項目似乎采取一種變通方式，即政府和中信成立一家合資公司，政府將醫院資產注入合資公司，中信以現金出資，由合資公司對醫院進行投資管理，醫院的事業性和公益性保持不變。但由于采取該模式后，醫院的所有者變成了合資公司，即社會資本，嚴格來說，醫院不再是公立醫院性質，而是社會資本設立的非營利性醫院。由于政府對于公立醫院數量的要求，這種模式很難在一些公立醫院數量不富余的地方開展。

　　2、如采用IOT，T是否有償?

　　前面提到的鳳凰醫療集團的IOT模式值得進一步探討。這種模式的基礎是托管，但投資方需要提供一定初始投資額以換取托管權。該初始投資最后轉變成了醫院的建筑、設施和醫療器械，那么這些由投資方投資形成的資產的所有權歸誰?在托管期結束，相關設施完全交給政府擁有和運營時，政府是否需要向投資方支付一定對價?這些問題對政府和投資方來說都是難以回答的。對政府來說，如果政府在托管期結束需要回購投資方投入的設施，相當于是拉長了的BT，政府屆時是否有充足的財力回購?該筆回購款是否應作為政府債務對待?對于投資方來說，如果屆時無償轉給政府，投資方能否在托管期內收回投資?投資方囿于投資的壓力，是否會在托管期內千方百計突破醫院公益性的界限創收?如果屆時由政府回購，投資方仍會擔心政府到時候是否有能力支付?

　　3、托管費如何收取?托管期間醫院的經營損益如何分配?

　　對于社會資本來說，采用托管的方式介入公立醫院的管理時，其目的仍然是從管理行為獲取收益。提供的管理行為仍然是商業行為。同樣在廣東汕尾的醫院改制項目中，華潤也曾參與該項目的投標，但華潤提出的模式則是托管方式，要求當地政府每年向華潤支付一定數額的管理費。該模式被當地政府否決，理由是醫院改制的目的就是減輕政府的負擔，如果改制后政府還得每年支付固定的管理費，相當于是增加了政府的負擔。

　　因此，采用托管方式下如何收取管理費是社會資本需要考慮的重要問題。按照目前的情形，社會資本寄希望于收取固定管理費以旱澇保收看來是行不通的。能夠為地方政府接受的方式是在醫院不虧損的情況下，社會資本從醫院的收益中提取固定比例作為管理費。這樣的條件，實際上相當于社會資本需要保證醫院有足夠收益，否則無法維持其管理成本，因而與醫院的公益性存在一定沖突。

　　值得一提的是，在托管費的條款中，能否約定醫院的所有收益歸托管方享有?本人認為這樣規定不妥。如果收益歸托管方享有，勢必損失也得由托管方承擔，那么相當于托管方完全承包經營醫院。由于托管方的私人逐利性質，這樣的模式顯然是與醫院公益性相悖而行的。

　　4、如何在保證公益性的前提下合理創收?

　　托管模式雖然與公立醫院的身份和公益性質可以兼容，但是如何使社會資本采取托管方式經營公益性的醫院仍然有利可圖，是托管模式推廣的關鍵。尤其是在社會資本需要前期提供大量投資款以換取托管權的情況下，問題變得更加突出。

　　基于醫院資源的稀缺性和公立醫院本身的品牌效應，現實中很多社會資本投資人對此并不是那么擔心，而是認為只要能獲得醫院的獨家管理權，自然能夠找到相應的生財之道。

　　需要特別注意的是，為保證公立醫院不扭曲其公益性質，政府已給公立醫院的經營行為劃定了很多紅線，從而使社會資本在托管公立醫院時所希望的創收渠道受到很大限制。

　　例如，在2000年發布的《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》中明確規定，“政府舉辦的非營利性醫療機構不得投資與其他組織合資合作設立非獨立法人資格的營利性的“科室”、“病區”、“項目”。已投資與其他組織合資合作舉辦營利性的“科室”、“病區”、“項目”的，應停辦或經衛生行政和財政等部門批準轉為獨立法人單位。”

　　衛計委在2013年還發布了《加強醫療衛生行風建設“九不準”》規定，以杜絕醫院受利益驅動破壞醫風。

　　并且，未來政府還可能出臺新的規定保證醫院的公益性質，可能使社會資本創設的簽約時不受禁止的經營行為因違背新規而無法繼續。即使托管合同中可能包括法律變更條款以規避該類新規的風險，政府也可以解釋說這些不是變更法律，而是對醫院的公益性做出的解釋和澄清。既然社會資本方承諾醫院的公益性不變，本來就不應從事這些經營行為。

　　5、集中采購、服務如何與政府招標協同?

　　社會資本參與托管公立醫院時另一項收入來源是采購差價。例如鳳凰醫療集團，其按供應商議定的價格購買藥品、器械及耗材，然后按政府設定的招標價轉售給其醫院，賺取差價。由于鳳凰醫療集團下擁有12家醫院及28家診所形成的網絡，具有較高的議價能力。2013年，鳳凰醫療醫院這一塊的管理服務業務收入 4.80億元，占收入的比重為48.41%，毛利潤1.00億元，占毛利潤的比重為47.23%，毛利率為20.94%。

　　這塊業務看起來有利可圖，但由于公立醫院藥品采購需要走集中采購，利潤的空間可能會不斷壓縮，另一方面，要有高的議價能力，社會資本本身的資源掌控能力也很重要。

　　國務院辦公廳2015年發布的《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》中明確規定，“醫院使用的所有藥品(不含中藥飲片)均應通過省級藥品集中采購平臺采購。”隨著政府采購平臺的有效實施，藥品招標價格可能越來越接近社會資本的議價，導致社會資本無法從這一塊獲得差價收入。

　　綜上所述，公立醫院開展PPP還存在很多問題，但是如前文所說，從PPP的原理來說，應完全可以適用到公立醫院上來。本人的建議是，不要拘泥于所有制性質，而應建立公益性醫院的詳細的公益性指標，以指標作為考核是否滿足了基本醫療保障服務的需求，是否符合社會大眾的利益。在新發布的《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務的通知》中，已經提到要配套出臺《縣級公立醫院綜合改革效果評價實施方案》。如果有詳細的績效評價標準，只要滿足該績效評價標準，就可以認可其公益性，并且政府可以根據具體情況給予補貼或獎勵，而不在乎其所有制性質。這樣政府和社會資本在公立醫院PPP項目上，就有更多的選擇和空間。

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