德國(guó)公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)PPP案例及經(jīng)驗(yàn)介紹

發(fā)布日期：2017-12-22來(lái)源：網(wǎng)絡(luò)來(lái)源編輯：張繼蕊

[摘要]

　　 德國(guó)與中國(guó)一樣，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域均以公共醫(yī)療服務(wù)為主，公立醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，基本上能保證居民享受來(lái)自公共機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)。公立醫(yī)院投資、建設(shè)、運(yùn)營(yíng)需要大量的投入，政府的財(cái)政支出是主要的資金來(lái)源。在德國(guó)，隨著醫(yī)療服務(wù)需求的膨脹以及政府財(cái)政收入支出緊縮，政府已經(jīng)無(wú)力承擔(dān)巨大的投資成本。為了滿(mǎn)足公共醫(yī)療領(lǐng)域的融資需求，德國(guó)早在2005年就開(kāi)始嘗試將市政基礎(chǔ)設(shè)施領(lǐng)域的PPP模式引入公共醫(yī)療服務(wù)，開(kāi)啟了第一個(gè)公立醫(yī)院的PPP項(xiàng)目，已取得了階段性成果，并預(yù)計(jì)在將來(lái)進(jìn)一步擴(kuò)大適用。

　　 目前，中國(guó)的PPP 項(xiàng)目正在起步階段，主要用于市政、交通、水利等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。根據(jù)國(guó)務(wù)院及發(fā)改委的指導(dǎo)意見(jiàn)，PPP模式同樣適用于醫(yī)療等公共服務(wù)領(lǐng)域。將來(lái)，隨著PPP 在中國(guó)的發(fā)展和成熟，以及醫(yī)療改革的進(jìn)一步推進(jìn)，將PPP模式切實(shí)引入公共醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域以提高公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)資金及融資能力，是可以預(yù)期的。本文將通過(guò)介紹德國(guó)公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)PPP模式的實(shí)施狀況及有關(guān)經(jīng)驗(yàn)，以期對(duì)中國(guó)在公共醫(yī)療領(lǐng)域引入PPP模式起到一定的參考與啟示作用。

　　 一、德國(guó)公共醫(yī)療PPP 項(xiàng)目的開(kāi)啟

　　 在實(shí)施PPP 項(xiàng)目之前，德國(guó)的公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)及設(shè)施的建設(shè)和運(yùn)營(yíng)，一方面運(yùn)營(yíng)成本來(lái)自醫(yī)療保險(xiǎn)基金，另一方面投資啟動(dòng)資金則倚靠聯(lián)邦政府的資助。但隨著政府財(cái)政赤字的擴(kuò)大，公共醫(yī)療建設(shè)也遭受到資金短缺的危機(jī)，一時(shí)間公立醫(yī)院私有化以及新建私立醫(yī)院大量出現(xiàn)。但是這一現(xiàn)象并未緩解公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本，由于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較私人醫(yī)院更有保障，公立醫(yī)院仍然承擔(dān)了絕大部分醫(yī)療服務(wù)的提供。政府一方面想要繼續(xù)加強(qiáng)公共醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)，另一方面卻在持續(xù)減少這方面的財(cái)政支出，為了保證兩個(gè)目的同時(shí)實(shí)現(xiàn)，德國(guó)政府把在其他領(lǐng)域已取得一定成功經(jīng)驗(yàn)的PPP 模式引入公共醫(yī)療領(lǐng)域，以解決其融資困難、資金短缺的問(wèn)題。在這一背景下，德國(guó)公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)PPP項(xiàng)目第一案——埃森市西德質(zhì)子治療中心(WPE)項(xiàng)目應(yīng)運(yùn)而生了。

　　 二、公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)PPP項(xiàng)目第一案—埃森市西德質(zhì)子治療中心(WPE)

　　 西德質(zhì)子治療中心(West German Proton Therapy Centre, WPE)是位于德國(guó)西部埃森(Essen)市的一家公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)，專(zhuān)門(mén)用于癌癥的放射治療。在2005 年初的時(shí)候，德國(guó)政府就在全歐洲范圍內(nèi)進(jìn)行此項(xiàng)目的招標(biāo)，12 月份即選定兩個(gè)中標(biāo)人Ion Beam Applications S.A.(Ion 公司)與STRABAGProjektentwicklung GmbH(STRABAG 公司)，并于2006 年6 月簽訂合約，開(kāi)始WPE PPP項(xiàng)目的投資建設(shè)。2009年底第一個(gè)治療室建成啟用，截止目前第一批共四個(gè)治療室已經(jīng)全部投入使用，未來(lái)還將繼續(xù)投資建成三個(gè)治療室，可見(jiàn)WPE PPP項(xiàng)目的實(shí)施還是很成功的。

　　 下圖為WPE PPP項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)圖：

　　 從上圖可以看出，此項(xiàng)目的公共方合作伙伴是公立埃森大學(xué)醫(yī)院與其全資子公司W(wǎng)PE有限公司，公立埃森大學(xué)醫(yī)院為WPE 有限公司出具了保證書(shū)，保證WPE公司履行其在PPP協(xié)議項(xiàng)下的全部義務(wù)。這兩個(gè)主體作為統(tǒng)一的納稅主體存在，統(tǒng)稱(chēng)為項(xiàng)目公共方。本項(xiàng)目的私人合作主體為Ion 公司與STRABAG公司，兩家公司以各占50%股權(quán)的結(jié)構(gòu)共同發(fā)起成立項(xiàng)目公司STRIBA 股份有限公司(SPV)，該公司負(fù)責(zé)整個(gè)項(xiàng)目,的建設(shè)運(yùn)營(yíng);然后通過(guò)WPE公司與項(xiàng)目公司STRIBA 簽訂PPP協(xié)議搭建起整個(gè)PPP項(xiàng)目架構(gòu)。其中，根據(jù)PPP協(xié)議，治療中心的用地由公共方通過(guò)租賃的方式提供，由項(xiàng)目公共方與STRIBA 簽訂土地租賃合同;而治療中心的設(shè)計(jì)、規(guī)劃、建設(shè)、運(yùn)營(yíng)、保修等均由項(xiàng)目公司STRIBA 負(fù)責(zé);而Ion 公司與STRABAG 公司另與STRIBA 簽訂服務(wù)合同，中心的設(shè)計(jì)、施工、運(yùn)營(yíng)服務(wù)由這兩家公司提供。換句話(huà)說(shuō)，整個(gè)治療中心的非醫(yī)療運(yùn)營(yíng)由私人合作方承擔(dān)，而醫(yī)療服務(wù)則由項(xiàng)目公共方提供。

　　 此外，本項(xiàng)目的融資方案則是通過(guò)項(xiàng)目公司STRIBA 與法蘭克福德意志銀行(Deutsche Bank AG Frankfurt)及布魯塞爾富通銀行(Fortis BankBrussels S.A.)簽訂貸款協(xié)議達(dá)成的。總?cè)谫Y金額高達(dá)136 百萬(wàn)歐元，在當(dāng)時(shí)是德國(guó)最大的公共不動(dòng)產(chǎn)PPP 項(xiàng)目。

　　 本項(xiàng)目PPP 協(xié)議期限為15 年，治療中心由項(xiàng)目公司STRIBA 負(fù)責(zé)非醫(yī)療運(yùn)營(yíng)15 年后移轉(zhuǎn)至公共合作方，并且在協(xié)議期限內(nèi)承諾STRIBA 擁有95%的設(shè)施使用權(quán)。如果項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)失敗，公共合作方WPE 公司有權(quán)減少支付相關(guān)費(fèi)用，甚至在極端情況下，該支付還可以全部停止。由于項(xiàng)目公共方并不是項(xiàng)目公司STRIBA 的股東，二者只存在平等的合同關(guān)系，這一架構(gòu)設(shè)計(jì)給項(xiàng)目公共方提供了暢通的退出渠道。

　　 由于項(xiàng)目公共方是醫(yī)療服務(wù)的提供和運(yùn)營(yíng)者，其承擔(dān)了本項(xiàng)目項(xiàng)下的市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)，必須確保有足夠的病人以收取足夠的治療費(fèi)用。UKE 在項(xiàng)目初始階段預(yù)計(jì)，每年應(yīng)至少有2000 個(gè)病人接受治療。從目前的運(yùn)營(yíng)狀況來(lái)看，這一目標(biāo)事實(shí)上已經(jīng)實(shí)現(xiàn)。

　　 三、德國(guó)公共醫(yī)療PPP 項(xiàng)目實(shí)施現(xiàn)狀及問(wèn)題

　　 有了公共醫(yī)療PPP 項(xiàng)目第一案的成功經(jīng)驗(yàn)，越來(lái)越多的公立醫(yī)院認(rèn)識(shí)到PPP 模式可以帶來(lái)的融資潛力及其較高的可行性，另有三個(gè)類(lèi)似項(xiàng)目在德國(guó)也正處于啟動(dòng)或運(yùn)營(yíng)之中。但是，在公共醫(yī)療領(lǐng)域適用PPP 模式仍然存在很多制約。首先，最大的制約要屬聯(lián)邦“醫(yī)療融資法案”(Hospital Financing Act)，該法案已經(jīng)不再適宜PPP 項(xiàng)目的應(yīng)用，并且有排除PPP 模式在醫(yī)療領(lǐng)域適用的可能。為此，德國(guó)黑森州(Hesse)政府還專(zhuān)門(mén)邀請(qǐng)了相關(guān)專(zhuān)家對(duì)PPP 項(xiàng)目在“醫(yī)療融資法案”下的合法性和可行性進(jìn)行了論證，最后以修改和頒布州法律來(lái)完善PPP在本州運(yùn)行的法律環(huán)境。

　　 其次，由于德國(guó)公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)融資需求的迫切，另一制約主要來(lái)自于政府審批過(guò)程的緩慢。在類(lèi)似項(xiàng)目中，政府需要為項(xiàng)目公共合作方提供支持，包括土地和部分資金，因此在審批PPP 項(xiàng)目時(shí)需要考慮財(cái)政支出的問(wèn)題，審批時(shí)間相對(duì)于迫切需求來(lái)說(shuō)顯得滯后，甚至因此而直接導(dǎo)致了某些項(xiàng)目啟動(dòng)失敗。為解決這個(gè)問(wèn)題，德國(guó)北威州專(zhuān)門(mén)建立了一個(gè)“建設(shè)投資平臺(tái)”(Construction investment platform)，在該平臺(tái)中持續(xù)注入資金，所有公共醫(yī)療PPP 項(xiàng)目的啟動(dòng)資金均可從中劃撥，提高了審批效率。另外，在聯(lián)邦層面上，新的“PPP 促進(jìn)法案”(PPP Acceleration Act)及“PPP 簡(jiǎn)化法案”(PPP Simplification Act)相繼制定，進(jìn)一步清除了PPP 項(xiàng)目運(yùn)行的法律障礙。

　　 鑒于上述PPP 政策及環(huán)境的改善，德國(guó)公共醫(yī)療PPP 項(xiàng)目正在嘗試更多更復(fù)雜的架構(gòu)設(shè)計(jì)和交易流程，比如以服務(wù)轉(zhuǎn)移替代設(shè)施移轉(zhuǎn)，以及將PPP模式適用于整個(gè)醫(yī)院的新建等。相關(guān)實(shí)踐仍在探索和總結(jié)中。

　　 四、結(jié)論及啟示

　　 鑒于中國(guó)已經(jīng)在嘗試一輪又一輪的醫(yī)療體制改革，鼓勵(lì)民間資本的進(jìn)入，再加上對(duì)PPP項(xiàng)目的大力推進(jìn)，在公共醫(yī)療領(lǐng)域引入PPP項(xiàng)目并不缺少法律政策層面以及政府行政層面上的支持，缺少的是適合中國(guó)醫(yī)療體系現(xiàn)狀的PPP項(xiàng)目操作經(jīng)驗(yàn)。

　　 從前文對(duì)德國(guó)相關(guān)案例的介紹，可以發(fā)現(xiàn)，德國(guó)公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的PPP 項(xiàng)目對(duì)醫(yī)療與非醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行了嚴(yán)格的劃分，醫(yī)療服務(wù)由項(xiàng)目公共方即公立醫(yī)院提供，非醫(yī)療運(yùn)營(yíng)(主要是后勤事務(wù))交由私人合作方負(fù)責(zé)，對(duì)二者進(jìn)行隔離，不允許私人合作方涉足醫(yī)療和護(hù)理的核心業(yè)務(wù)。從嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)，上述PPP項(xiàng)目只是將私人資本引入了醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備的建設(shè)運(yùn)營(yíng)上，在醫(yī)療人員和專(zhuān)業(yè)技術(shù)方面仍然由公立醫(yī)院全權(quán)負(fù)責(zé)，本質(zhì)上并沒(méi)有改變醫(yī)院的公立性質(zhì)，相關(guān)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也仍然保持公立醫(yī)院的水準(zhǔn)，這與國(guó)內(nèi)有人提到的全面的PPP模式是截然不同的。考慮到醫(yī)療服務(wù)的特殊性與公益性，這種PPP項(xiàng)目營(yíng)利不是首要目的，在選定私人合作方的時(shí)候應(yīng)該充分考慮其私人性質(zhì)，優(yōu)先選擇非營(yíng)利機(jī)構(gòu)或基金等社會(huì)資本主體。

　　 此外，由于項(xiàng)目公共方提供服務(wù)的獨(dú)立性，為其設(shè)置一個(gè)安全有效的退出機(jī)制是必要的。前文WPE PPP項(xiàng)目采取的是協(xié)議合作的方式，項(xiàng)目公共方并沒(méi)有成為目標(biāo)公司的股東，而是與目標(biāo)公司簽訂一系列項(xiàng)目協(xié)議，在協(xié)議中約定項(xiàng)目虧損甚至破產(chǎn)時(shí)可以減少或停止支付費(fèi)用，公共方并不直接承受項(xiàng)目公司可能的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。此種方式與國(guó)內(nèi)慣用的PPP項(xiàng)目公司股東架構(gòu)(公共合作方作為股東之一)的模式也是極為不同的，相較之下，前者對(duì)公共合作方的保障更為有利。

　　 上述經(jīng)驗(yàn)分析只是從公共醫(yī)療領(lǐng)域PPP模式的某些方面出發(fā)，并不能覆蓋整個(gè)PPP項(xiàng)目的運(yùn)作。公共醫(yī)療PPP項(xiàng)目的真正實(shí)現(xiàn)還需要更全面和深入的考察及探究，中國(guó)的相關(guān)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)還待進(jìn)一步摸索與積累。

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