對醫院PPP項目的進一步思考

發布日期：2015-06-08來源：網絡來源編輯：宋珍珍

[摘要]

　　文/六明律所 羅水

　　通過進一步研究相關法規和政策，尤其是最新發布的公立醫院改革政策，并與醫療領域的投資人就具體項目進行討論，形成了一些新的認識，現整理出來，供大家參考。

　　一、多元化辦醫是醫療市場發展方向，形成公立醫療機構為主導、非公立醫療機構共同發展的多元化辦醫格局

　　中共中央、國務院2009年發布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(《2009年意見》)奠定了本次醫療體制改革的基準。《2009年意見》規定，到 2020年，“建立比較科學的醫療衛生機構管理體制和運行機制，形成多元辦醫格局，人人享有基本醫療衛生服務，基本適應人民群眾多層次的醫療衛生需求”。 “積極促進非公立醫療衛生機構發展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫體制。”

　　國務院辦公廳2010年轉發的五部委《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》規定，“適度降低公立醫院的比重，促進公立醫院合理布局，形成多元化辦醫格局”。

　　國務院辦公廳《2011年公立醫院改革試點工作安排》規定，“落實鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的政策，促進非公立醫療機構持續健康發展，加快形成多元化辦醫格局，滿足群眾的多層次醫療服務需求。”“控制公立醫院特需服務規模，公立醫院提供特需服務的比例不得超過本院醫療服務資源的10%。”

　　國務院2013年《關于促進健康服務業發展的若干意見》規定，“形成以非營利性醫療機構為主體、營利性醫療機構為補充，公立醫療機構為主導、非公立醫療機構共同發展的多元辦醫格局。”

　　國務院辦公廳2015年發布的《深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務》重申“加大對社會辦醫的支持力度，重點發展非營利性非公立醫療機構，著力構建非營利性醫療機構為主體、營利性醫療機構為補充，公立醫療機構為主導、非公立醫療機構共同發展的多元化辦醫格局。”

　　綜上，本輪醫療體制改革的目標之一是到2020年，形成多元辦醫格局，人人享有基本醫療衛生服務，基本適應人民群眾多層次的醫療衛生需求。

　　從目前政策來說，國家一方面密集發布公立醫院改革規定，破除公立醫院逐利性傾向，保障公立醫院的公益性;另一方面，積極支持非公立醫院的設立。具體體現在：

　　1、推動各地在區域衛生規劃和醫療機構設置規劃中為非公立醫療機構留出空間，2015年非公立醫療機構床位數和服務量達到總量的20%左右。

　　2、引導社會資本以多種方式參與包括國有企業所辦醫院在內的公立醫院改制，積極穩妥地把部分公立醫院轉制為非公立醫療機構，適度降低公立醫院的比重。公立醫院改制可在公立醫院改革試點地區以及部分國有企業所辦醫院先行試點。

　　對于非公立醫院來說，又分為營利性和非營利性兩種。社會資本可以按照經營目的，自主申辦營利性或非營利性醫療機構。非營利性醫療機構所得收入除規定的合理支出外，只能用于醫療機構的繼續發展。營利性醫療機構所得收益可用于投資者經濟回報。鼓勵社會資本舉辦非營利性醫療機構，支持舉辦營利性醫療機構。

　　從以上政策規定可以看出，非公立醫院還有很大的發展機會。改革的目標是形成多元化辦醫格局，滿足人民群眾多層次的醫療衛生需求。公立醫院承擔的職能是提供基本醫療服務，高端的醫療服務應由非公立醫院提供。但目前高端的醫療服務主要體現在公立醫院的特需服務上，對有些公立醫院來說，特需服務的比例實際上遠超過醫療服務資源的10%。隨著改革深入，公立醫院嚴格執行10%特需服務的要求，必然需要將部分高端醫療服務轉移至非公立醫院。

　　二、公立醫院和非公立醫院的運行模式

　　公立醫院

　　公立醫院運行的新機制是由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道，取消藥品加成收入，通過合理調整醫療服務價格、加大政府投入、改革醫保支付方式、降低醫院運行成本等建立科學合理的補償機制。

　　對于公立醫院服務收費來說，改革的目標是在降低藥品、醫用耗材費用和取消藥品加成的同時，降低大型醫用設備檢查治療價格，合理調整提升體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格，特別是診療、手術、護理、床位、中醫等服務項目價格。

　　政府補助主要包括基本建設和設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補貼，以及公立醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助。改革財政補助方式，強化財政補助與公立醫院的績效考核結果掛鉤關系。

　　對于公立醫院建設來說，從嚴控制公立醫院床位規模、建設標準和大型醫用設備配備。公立醫院優先配置使用國產醫用設備和器械。嚴禁公立醫院 舉債建設、超標準裝修和超規劃配置大型醫用設備。

　　中央財政對縣(市)和新增試點城市給予補助，地方財政要調整支出結構，切實加大投入，增加的政府投入納入財政預算。

　　總的來說，為保障公立醫院的公益性性質，破除其逐利性，公立醫院的運行將更加依賴政府財政的補貼。財政補貼的提供將依據公立醫院的績效考評情況進行。下一步國家有關部門將制訂關于加強公立醫療衛生機構績效評價的指導意見，各地方結合實際制訂具體實施辦法。

　　非公立醫院

　　非公立醫院屬于社會辦醫，政府不承擔非公立醫院的辦醫責任，因此，非公立醫院的投資運營將主要依靠社會資本、醫院本身收入和社會捐助。對于承擔公共衛生服務或遇有突發公共衛生事件而執行政府下達的指令性任務時，可獲得政府付費補償。

　　由于非公立醫院需依靠社會資本投入或自身收入經營，為鼓勵社會資本舉辦醫院，相關政策明確非公立醫院在市場準入、社會保險定點、重點專科建設、職稱評 定、學術地位、醫院評審、技術準入、土地使用規劃、大型設備購置、科研立項等方面與公立醫院同等對待。

　　在稅收和價格上給予非公立醫院同樣優惠：社會資本舉辦的非營利性醫療機構按國家規定享受稅收優惠政策，用電、用水、用氣、用熱與公立醫療機構同價。營利性醫療機構按國家規定繳納企業所得稅，提供的醫療服務實行自主定價，免征營業稅。對于土地使用，連續經營1年以上的非公立非營利性醫院項目可按劃撥土地辦理用地手續。

　　為進一步鼓勵非公立醫院的發展，國家發改委在2014年發布了《關于非公立醫療機構醫療服務實行市場調節價有關問題的通知》，明確非公立醫療機構醫療服務價格實行市場調節。屬于營利性質的非公立醫療機構，可自行設立醫療服務價格項目;屬于非營利性質的非公立醫療機構，應按照《全國醫療服務價格項目規范》設立服務項目。醫療保險經辦機構應按照醫保付費方式改革的要求，與定點非公立醫療機構通過談判確定具體付費方式和標準。

　　綜上，非公立醫院由于需要自負盈虧，在提供醫療服務和確定服務價格上具有較大的自由度，從而為社會資本獲取回報提供了一定機會。相較于公立醫院而言，非公立醫院應該是社會資本進入醫療領域更好的市場。

　　三、社會資本參與醫院PPP項目

　　社會資本參與醫院經營可以分為三種：1)社會資本參與公立醫院經營;2)社會資本參與非營利性非公立醫院經營;和3)社會資本參與營利性非公立醫院經營。

　　從 PPP的性質來說，PPP強調的是政府的公益性事業和社會資本的經營性結合，通過社會資本參與獲得融資、提高管理效率。因此，對于社會資本參與營利性非公立醫院，因為醫院屬于營利性質，不再屬于公益事業范疇，這種參與不應作為PPP對待。另外，對于非營利性非公立醫院，由于社會資本參與該醫院的動機不是為了獲利，也不符合PPP模式下對社會資本的定性，這種社會資本實際上類似于捐資辦醫的概念，同樣不應作為PPP對待。

　　因此，在醫院項目上能真正開展PPP模式的只有公立醫院。此前的文章(點擊文末“閱讀原文”查看)已簡單分析了公立醫院PPP的典型方式，一是股權合作、二是托管。由于股權合作將轉變公立醫院的性質，因此，實際上，公立醫院PPP的唯一形式是托管。

　　公立醫院屬于典型的公益性事業，本來屬于政府的運營職責，但通過托管的方式，交給社會資本經營，社會資本通過提高公立醫院運營效率，從醫療服務費用或政府補貼中抽取一部分作為托管費，從而獲取合理回報，符合PPP的基本原理。

　　以上方式開展公立醫院PPP的難點是如何界定公立醫院的運營效率和績效。如果無法量化社會資本托管醫院后所真正帶來的效率和績效的提高，則無法確定政府是否應該給予社會資本適當補償，除非社會資本可以從醫院自身收入中提取一定比例作為回報。在公立醫院的公益性要求越來越明確，整體醫療費用下降的大趨勢下，社會資本要使醫院自身創造足夠收入支付托管費用將越來越難。尤其是如果社會資本還需要大量前期投入才能獲得托管權的情況下，更加導致社會資本難以依靠未來公立醫院本身的經營回收投資并取得適當回報。

　　在此情形下，本人認為，在醫院項目上開展PPP，最合理的模式是將公立醫院的經營和非公立醫院的經營結合起來，通過公立醫院創品牌，通過非公立醫院獲回報。

　　如果將公立醫院和非公立醫院同時納入PPP項目的范圍內，PPP的形式則可以更加靈活多樣，可以在非公立醫院上采取股權合作、同時在公立醫院上采取托管。托管既可以整體托管，也可以局部托管或資產托管等。

　　建立大型醫療服務集團是政府鼓勵的方向。將公立醫院和非公立醫院納入一個醫療服務集團內，由于公立醫院在社會上獲得更大的認可度，社會資本通過辦好公立醫院，可以利用公立醫院的名聲和資源，經營非公立醫院。例如，非公立醫院可以使用公立醫院的名稱，公立醫院的醫生可以同時在非公立醫院出診等等。

　　非公立醫院包括營利性和非營利性兩種，即使項目需要設立非營利性的非公立醫院，也不妨礙社會資本從非營利性的非公立醫院獲得比公立醫院更大的回報。社會資本可以另外設立一家管理服務公司，通過向非營利性的非公立醫院提供管理和其他服務，從而獲得收入。因非營利性的非公立醫院比公立醫院有更大的定價權，非營利性的非公立醫院比公立醫院更有能力創造更多的收入并支付管理服務費用。

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