PPP模式在國內外醫療保障領域的運用及建議

發布日期：2015-04-08來源：網絡來源編輯：宋珍珍

[摘要]

 劉長宏/沈健蓉

　　當前，我國新一輪醫療衛生體制改革正在深入推進，商業保險參與新醫改工作進入新的發展階段，面臨著前所未有的機遇和挑戰。在此背景下，通過使用一套較為成熟的理論和新的視角，從理論和實踐角度去全面審視商業保險在醫療保障領域中和政府合作的關系，或將具有特別的收獲和意義。

　　一、PPP模式的概念和內涵

　　PPP(Public Private Partnership)，即公私合作伙伴關系，是指公共部門和私人部門為提供公共產品或服務而建立起來的一種合作伙伴關系。過去的二三十年間，PPP理論被世界各國和國際組織廣泛應用于交通、廢物處理、教育、國防、醫療、住房等公共事業和基礎設施建設等領域。經過大量實踐驗證，該模式被認為是能夠有效解決提供公共服務時“市場經營失靈”和“政府經營低效”問題的一種投資、建設與經營方式。

　　PPP的定義和形式在世界范圍內并不統一，世界銀行、聯合國、歐盟、美國和加拿大的PPP國家委員會等組織都對其有各自的界定。綜合來看，可以從四個方面理解PPP模式的內涵：一是引入的主要目的是為了減輕財政負擔或提升政府管理效率;二是PPP存在的基礎是比較優勢與資源互補;三是PPP的執行保障依賴于協議或合同，而非行政干預的手段;四是PPP模式參與各方是平等的，通過科學機制滿足和平衡各方的利益需求，才能形成穩定、長期的合作伙伴關系。

　　PPP的類型，最常見的是分為三類，分別是合同外包、特許經營和私有化三大類型。合同外包指由政府投資，私人部門承包項目中的部分職能，并通過政府付費實現收益，服務外包、管理外包就是這一類。特許經營指政府授予某一私人部門特殊經營權，并通過一定合作機制與政府部門共擔風險和分享收益。私有化指將PPP項目部分或全部所有權歸私人所有，通過用戶付費實現收益，政府只負責對其進行監督。具體的分類可以很細致，但本質上，就是對設計、建造、維護、經營等環節進行劃分，針對項目特點，決定哪些部分由政府負責，哪些部分交給商業機構負責。

　　二、PPP模式在國外醫療保障領域的實踐

　　近三十年來，世界上多個國家以管理競爭理論為指導，相繼開展了社會醫療保險制度的改革，越來越多地引入市場機制參與社會醫療保障管理并同時強化政府監管。美國、德國、瑞士、荷蘭等國家在法定保險業務中引入了“特許經營”的競爭性市場化經辦模式，英國等實施政府社會醫保管理的國家則開始將部分工作“外包”給競爭性商業保險機構。

　　(一)美國在政府保障計劃中引入商業服務。美國的醫療保障主要由商業保險和政府保障計劃兩部分構成，其中政府保障計劃主要針對老年人和殘疾人(Medicare)、低收入人群(Medicaid)、中低家庭收入兒童(CHIP)、退伍軍人等，覆蓋范圍約為1億人，政府財政負擔相關醫療費用。作為高度奉行市場價值取向的國家，美國不僅通過稅收優惠等政策鼓勵和扶持商業醫療保險的發展，而且在政府醫療保障計劃中，注重運用商業保險公司的力量。一是商業保險公司為政府保障計劃提供信息咨詢、理賠經理等專業化服務，不承擔基金運行風險，按照約定收取一定管理費用。二是政府在包括保險公司在內的符合條件的管理式醫療保健組織中公開招標，與其簽訂合同并監督條款履行，保健組織承擔起原先由政府開展的醫療服務費用支付職責。政府需支付費用通常是固定的，管理保健組織通過對實際醫療行為管理實現自負盈虧。醫療服務消費者具有選擇權，可以根據享受的服務質量和態度，決定是否留在某一個醫療管理保健組織中。

　　(二)英國政府向商業保險公司購買外包服務。英國醫療保障體系以統一的國民健康服務系統為主，商業醫療保險為輔，全國152個按地區設置的初級衛生保健基金作為最大的醫療服務購買者，掌握著80%的經費。為全面提升社會醫保管理水平，英國政府于2007年全面采用醫保“服務外包”，衛生部認定14家商業醫療保險公司具有為醫保基金提供管理服務的資格。根據資質不同，有些商業保險公司只能開展政策咨詢評估、購買服務具體組織等輔助性服務，政府按照約定支付管理費用;部分保險公司可以受托完全承擔基金管理責任，在確保居民能夠享受到數量充足、質量優良的醫療服務前提下，保險公司從節省的基金中提取一定比例作為管理收入。英國衛生部經過考核后確認，在引入服務外包后，社會醫保的管理能力明顯增強，病人等候時間明顯縮短，衛生服務體系進一步完善，改革取得了初步成效。

　　(三)德國使用統一制度、分散競爭管理的管理體制。德國醫療保險體系以法定強制保險為主體、私人自愿保險為補充，公民就業后可根據經濟收入情況在法定和私人保險計劃中進行選擇，已有90%以上人口參加了法定醫療保險。德國法定醫療保險早期由根據地域和行業劃定的疾病基金組織壟斷經辦，參保人員不能自行選擇。為控制醫療機構費用的快速增長，1993年出臺了《衛生保健改革法案》，引入醫療保險基金之間的競爭機制，允許被保險人自由選擇各類法定醫療保險機構，且在18個月內可以更換。當前，德國的社會健康保險制度由300個左右財務上獨立、自我管理的法定醫療保險基金組成，主要包括地方、手工業工會、企業、農業、礦工、海員和補充醫療保險基金等類型。政府不參與社會醫療保險的具體操作，只是設計制度和制定相關法律，擔當中介及進行仲裁，處理各方面的利益矛盾。2007年，德國政府發布《加強法定醫療保險競爭法案》加強法定醫療保險管理，實施了統一繳費率、建立了全國性健康基金為醫療保險融資、引入醫療保險機構之間風險結構平衡機制等改革措施。

　　(四)瑞士強制性醫療保險由私人保險公司經辦。瑞士傳統上主要依靠商業保險為居民提供醫療保障。為應對醫療費用的急劇上漲，1996年，瑞士政府規定所有國民都必須購買強制實施的商業基本醫療保險，政府對低收入的國民提供補貼。具體業務由所有愿意遵守社會保險規章并在聯邦社會保險辦公室登記過的保險公司經辦。保險公司不得從強制性醫療保險合同中營利，且必須接受所有的投保申請。參保人員可以自由選擇保險公司和醫療保險方案。國家統一規定了各類醫療保險合同的待遇及保費水平。為減輕低收入家庭保費負擔，在2010年又引入了聯邦和各州共同分擔的公共補貼政策。

　　(五)荷蘭保險公司在“有管制的競爭”原則下承辦全民醫療保險。荷蘭全民醫療保險由全國21家私人保險公司分別經辦，參保人自愿選擇保險公司、全科醫生和醫療機構。私人保險公司在政府規定的基礎保費征收標準內可適當調整，以吸引需方，對政府規定范圍內的醫療服務項目可與供方通過談判定價，并有權選擇醫療服務供應方。

　　三、PPP模式在國內醫療保障領域的實踐

　　當前，我國醫療保障領域的許多政企合作項目愈加深入，已經超越了政府采購等層次，帶有了明顯的PPP的特征。根據承保風險的不同分攤方式，PPP模式目前在我國醫療保障體系建設中的應用總體可以區分為特許經營和服務外包兩種試點形式。

　　(一)以江陰新農合為代表的基本醫保服務外包模式。商業保險公司在基本醫保經辦中普遍采用不承擔盈虧風險的服務外包模式。截至2012年，全國委托商業保險機構經辦新農合的縣(市、區)達到262個，占新農合統籌地區的10%，個別地區的商業保險機構甚至開始經辦職工基本醫保，較好實現了管辦分開、政企分開。其中，太平洋人壽2001年開始參與經辦的江陰新農合為全國典型，主要有以下特點：一是創建了“征、管、監”分離的運作機制。政府承擔基金盈虧風險，鄉村機構、財政、衛生審計部門分別負責基本醫療保險的籌資、基金管理、協調和監督，委托商業健康保險公司提供保障方案設計、系統開發維護、醫療費用賠付核查、宣傳等服務項目，并支付固定的服務費用。二是對醫療行為進行高效公正的第三方監督。保險公司專門開發建立了醫療費用實時結算系統、新農合管理系統、藥品過度使用監測系統、按病種付費管理系統，采用網上監控和駐院專管員實地調查形式對個案進行逐一審核調查。2012年開始支付方式改革后，商業保險公司針對各醫療機構情況制定了不同的結報方案，包括總額預付、限額病種結算、特別約定，輔助目錄管理四大類部分，與各醫院分別進行談判簽約，按月核算預付，多因素調節。政府在醫保支付方式改革的過程中由行政命令性的單位轉變為協調監督性的單位，真正實現了職能改革。三是保險公司自主創新豐富了服務內容。比如，建立了各醫院駐院服務窗口、自主開發了聯接34家定點醫院和193家社區衛生服務站的遠程結報網絡系統、提供遠程專家會診服務、建立專屬網站等。江陰新農合經辦費用只相當政府直接經辦成本的40%，次均住院費用比無錫其他區縣低1000多元，取得政府、群眾、醫療機構、保險公司多方共贏的良好成效。

　　(二)以太倉大病保險為代表的特許經營模式。2011年，江蘇太倉市社保局從醫保基金結余中拿出固定比例，通過公開招標選擇人保健康投保社保補充大病醫療保險，對醫療過程中個人付費超過1萬元部分給予賠付比例分段累進、上不封頂的“二次補償”。太倉將職工和城鄉居民統一納入大病保險，打破了城鄉二元分割，實現了城鄉統籌和保障均等化。商業保險承擔大額醫療報銷、費用審核、醫療行為監督等職責，并與政府共同承擔醫療基金的盈虧風險，通過高效運作和服務，逐案“病前健康管理、病中診療監控、病后賠付檢查”管理，推動參保群眾醫療費用個人負擔比例降低了約10個百分點，有效放大了醫保基金的保障作用，解決了政府管理人手不足的難題。2012年，國家以江蘇太倉市大病保險為政策藍本出臺了城鄉居民大病保險政策，2013年大病保險試點已在25個省144個統籌地區全面推開，覆蓋人口3.6億。

　　四、PPP模式在國內外醫療保障領域運用的啟示

　　政府部門和商業保險公司以合作伙伴的模式共同提供社會醫療保障，可以取長補短，發揮各自優勢，推動社會醫療保障制度在“互助共濟”原則下達到公平和效率的統一。在過去的幾十年中，PPP模式在國內外醫保領域內的實踐，為其在我國醫保改革中的深化運用提供了以下啟示：

　　(一)政府職能轉變需求是實施PPP醫保管理模式的出發點。無論在中國還是外國，醫保領域的重大改革都需要政府新政策的推動。而對政府職能轉變和市場作用的認識則是決定政府是否支持PPP醫保運作模式的關鍵。我國十八屆三中全會改革部署中明確指出：“經濟體制改革是全面深化改革的重點，核心問題是處理好政府和市場的關系，使市場在資源配置中起決定性作用和更好發揮政府作用”。在醫療體制改革中實施“有管理的競爭”，不僅已成為全球性大趨勢，也將成為我國醫保管理改革的方向。

　　(二)維護最廣大群眾的利益是成功實施PPP醫保管理模式的落腳點。群眾滿意度是判斷醫療改革是否成功的最終標準。許多國家的醫保改革都是在民眾改革意愿推動下的嘗試，我國“太倉模式”“江陰模式”等醫保管理模式成為典型，也是因為其獲得了當地參保居民的滿意和擁護。我國新一輪醫療衛生體制改革以“人人享有基本醫療衛生服務”為目標，在醫保領域內的改革也是以此為方向，必須從最廣大群眾的切身利益出發，提供最廣泛、最有效率的醫療保障，并通過醫保制度改革促進醫藥體制良性發展。

　　(三)實現各方參與者的共贏是成功實施PPP醫保管理模式的根本保證。在協議或合同基礎上平等合作、實現共贏是PPP模式的重要內涵。對政府而言，必須通過科學的責任分工、工作方案和考核機制，保證其廣覆蓋、保基本、保大病、低運行成本、賠付增長合理、基金高效安全、群眾滿意等目標的平衡。對商業保險機構而言，必須通過科學的費率和管理費用標準、風險分擔機制、考核指標、信息共享機制來實現“保本微利”下的項目有效回報。對醫療機構而言，必須通過科學的醫療費用給付制度和考核機制保證其參與的積極性，調動其控制醫療費用的動力，提升其提供公平高效醫療服務的能力。在PPP合作中，必須充分正視和平衡參與各方的訴求，項目運行才能高效和具有長遠生命力。

　　五、我國商業保險公司參與醫保項目面臨的突出問題和政策建議

　　值得注意的是，與醫保改革目標相比，與西方許多發達國家高度市場化的醫保經辦模式相比，PPP模式在我國醫療保障領域的實踐仍存在一些明顯的不足，一是許多地方政府的職能轉變和市場化理念尚未完全形成，對在醫保等領域與商業機構合作還不認同，或者在合作中處于強勢地位，以行政手段干預制定了難以持續的合作方案。二是許多商業公司經辦服務能力還不強，存在歷史數據積累不足、人力物力經驗不足、風險管控水平不足等問題，影響了項目運行質量。三是保險公司對醫療機構管控制約能力不足，在許多項目中保險機構仍處于理賠支付流程審查和會計出納的層次，很難對醫療衛生機構形成費用控制約束力和完善服務吸引力。

　　為進一步發揮PPP模式在醫療保障領域內的作用，提出如下方面政策建議：

　　(一)深化醫保領域內的市場化改革和政府職能轉變。推動政府和科研機構對社會醫保管理工作進行科學分解，將商業機構能夠承辦的部分推向市場，將市場無法解決的部分和監督責任留給政府部門，推動政府轉變職能，既不能“越位”也不“缺位”，集中力量于領導人、協調人和監管人的角色，確保醫療保障改革目標的實現。

　　(二)推動保險機構順應醫保改革方向深度參與經辦管理服務。根據我國的醫療衛生體制改革方案，社會醫療保障的管理，將向著整合經辦資源、提升經辦效率、推進實時和異地結算、改革醫保支付制度、推動醫保基金當年收支平衡、增強醫保基金共濟和抗風險能力、加強管理監督和風險防范機制等方向發展。當前及今后一個階段，要想在較大范圍內推廣特許經營式的社會補充醫療保障，在更多地區以服務外包形式經辦基本醫保，必須不斷深化和完善合作機制，與醫保經辦統籌、支付制度改革相適應，與政府提升效率和降低風險的發展目標相匹配。

　　(三)推動商業保險經辦醫保業務的規范化、標準化和高效化發展。出臺全國或省級的細化管理規定，明確各類PPP醫保管理模式的流程要求和風險防范機制。嚴格經辦公司選擇標準，統一結算網點、信息系統和服務的標準。集合政產學研力量研究費率形成機制和風險分攤機制。維護經辦工作的穩定性和長期性，鼓勵公司不斷提升經營效率，確保被保障群眾的權益不受侵害。

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