公立醫院項目的PPP運作

發布日期：2018-03-22來源：網絡來源編輯：張繼蕊

[摘要]

　　 PPP模式在醫療行業的應用尚處于探索階段，國家相關政策總體上鼓勵PPP模式在醫療行業的運作，不少地區正在進行公立醫院PPP試水，財政部PPP項目庫中也不乏公立醫院PPP項目的身影。但目前階段，公立醫院PPP模式在核心醫療服務運營、留存利潤分配、社會資本回報等方面存在一定障礙，導致其運作方式較為單一，多數為政府掌握核心醫療資源、社會資本負責融資、建設及物業管理，或輔助醫療服務的模式。

　　 一、醫院PPP運作的政策依據

　　 1.《國務院關于鼓勵和引導民間投資健康發展的若干意見》（國發〔2010〕13號）：鼓勵民間資本參與發展醫療事業。支持民間資本興辦各類醫院、社區衛生服務機構、療養院、門診部、診所、衛生所（室）等醫療機構，參與公立醫院轉制改組。

　　 2.《國家發展和改革委員會等關于加快推進健康與養老服務工程建設的通知》（發改投資[2014]2091號）：健康與養老服務項目優先考慮社會資本。在公立資源豐富的地區，鼓勵社會資本通過獨資、合資、合作、聯營、參股、租賃等途徑，采取政府和社會資本合作（PPP）等方式，參與醫療、養老、體育健身設施建設和公立機構改革。

　　 3.《國務院關于創新重點領域投融資機制鼓勵社會投資的指導意見》（國發〔2014〕60號）：積極推進公立醫院資源豐富地區符合條件的醫療事業單位改制，為社會資本進入創造條件，鼓勵社會資本參與公立機構改革。鼓勵社會資本加大社會事業投資力度。通過獨資、合資、合作、聯營、租賃等途徑，采取特許經營、公建民營、民辦公助等方式，鼓勵社會資本參與醫療設施建設。各級政府逐步擴大醫療等政府購買服務范圍，各類經營主體平等參與。將符合條件的各類醫療機構納入醫療保險定點范圍。

　　 4.《國家發展和改革委員會關于開展政府和社會資本合作的指導意見》（發改投資[2014]2724號）PPP模式主要適用于政府負有提供責任又適宜市場化運作的公共服務、基礎設施類項目。醫療、旅游……等公共服務項目可推行PPP模式。

　　 5.《國務院辦公廳轉發衛生計生委等部門關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見的通知》(國辦發〔2015〕84號）明確對符合條件的醫養結合機構，按規定落實好相關支持政策，拓寬市場化融資渠道，探索政府和社會資本合作（PPP）的投融資模式。

　　 6.2016年3月通過的十三五規劃綱要明確了在醫療領域采用PPP模式不僅可以增加醫療服務和產品的供給數量和質量，還可以能夠有效調節醫療的供給需求與供給數量及質量不匹配的矛盾。

　　 7.2017年8月國家衛生計生委印發了《關于深化“放管服”改革激發醫療領域投資活力的通知》（國衛法制發〔2017〕43號），該通知規定了進一步激發社會資本參與醫療領域投資的十項舉措，旨在降低該領域的準入門檻，取消社會資本參與醫療領域投資產生的不必要的審批和限制。

　　 8.《國務院辦公廳關于進一步激發社會領域投資活力的意見》（國辦發〔2017〕21號）要求進一步擴大投融資渠道，引導社會資本以政府和社會資本合作(PPP)模式參與醫療機構建設運營，開展PPP項目示范。

　　 從上述政策條文可以看出，國家肯定了以PPP模式引入社會資本參與公立醫院建設運營，以解決政府投入不足的問題，提高公立醫院經營管理效率，為公立醫院PPP運作提供了政策基礎，但目前具體操作細則方面相對缺乏。　

　　 近期，歷時三年的《基本醫療衛生與健康促進法（草案）》已提交十二屆全國人大常委會初次審議，其中一些表述如“禁止公立醫療機構與社會資本合作舉辦營利機構”、“嚴格控制公立醫院對外投資，不得舉債建設”、“政府舉辦的醫療機構不得與其他組織投資設立非獨立法人資格的機構”等，如果草案通過將對醫療PPP造成巨大影響。

　　 二、公立醫院PPP項目的交易結構

　　 （一）運作方式與回報機制

　　 公立醫院PPP項目包括新建、改擴建、純存量等類型，新建項目多數選擇建設-運營-移交（BOT）運作方式，改擴建類項目主要采取改建-運營-移交（ROT）運作方式，存量類項目主要采取轉讓-運營-移交（TOT）運作方式。　

　　 如圖1所示，目前普遍的操作模式是政府授權政府方出資代表與社會資本共同組建項目公司，政府授予項目公司約定期限內的經營權，項目公司負責醫院的設計、投資、融資、建設，資產維護、物業管理，少數涉及非核心醫療服務，政府方（醫院作為事業單位）運營核心醫療資源。產權一般歸屬于政府，經營期滿后項目公司移交項目資產。

　　 若采用TOT運作模式的存量醫院項目，需要將項目資產所有權或經營權轉移給項目公司，面臨項目資產經營權的評估問題和國有資產轉讓的程序性問題，實際操作較為復雜。同時，具備醫院運營技術和經驗的專業運營商較為匱乏，導致項目采購過程缺乏充分競爭，不利于提升項目運作質量和效率。

　　 根據社會資本方在運營環節提供的服務性質，包括核心醫療服務、輔助醫療服務、基礎設施維護/物業管理等。其中，輔助醫療服務除養生保健、護理服務、藥品耗材和醫療器械供應服務、醫護業務培訓等服務內容，2016年國家衛計委明確醫學影像診斷中心、醫學檢驗實驗室、病理診斷中心及血液透析中心屬于單獨設置的醫療機構，為獨立法人單位，根據實際情況，公立醫院PPP項目可將上述非基本醫療服務納入輔助醫療服務的合作范圍（剔除要求省級集中采購的部分）。

　　 醫院項目具有使用者付費來源。但因醫院的特殊公益屬性，核心醫療醫院往往為政府掌握，社會資本方根據上述運營內容的回報來源相應包括醫療服務收入、輔助服務收入、基礎設施維護費用/物業管理費等。同時，根據《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》(國辦發〔2000〕16號)的規定，公立醫院的利潤只能留存支持醫院發展，因此社會資本投入的醫院投資建設和社會資本運營部分的成本，一般只能采用“政府付費”或“使用者付費+政府可行性缺口補助”模式。

　　 圖1 醫院項目常用PPP交易結構圖

　　 除上述運行模式，目前國內也有少數醫院類PPP項目采用委托運營模式（O&M）推進，如香港大學深圳醫院，該醫院將具體營運工作，包括醫院人員的聘用、器材的引進等事項委托港大成立的醫院管理層負責。醫院員工不享受公立醫院的事業編制待遇，實行全員聘用制。按照協議約定，香港大學管理的5年之后，醫院仍歸屬于深圳市的公立醫院，但政府將不再為醫院提供財政支持，醫院盈虧自負。但目前該醫院運營財務情況并不樂觀，該模式在內地的公立醫院層面也較難落地，一是缺乏核心醫療服務運營經驗豐富的社會資本，二是合同制下恐難吸引優質充足的醫師資源。

　　 除PPP模式，公立醫院可行的投融資模式還包括傳統的政府承擔資本金、醫院獨立融資模式，以醫院現金流和政府補貼償還債務部分，其中股權及債權部分均可考慮引入產業基金、其他財務投資人。但在資金償付和保障等方面應避免政府承諾和擔保等違規融資行為。

　　 （二）項目公司的運營內容

　　 1.項目運營內容不含核心醫療服務

　　 在該種交易結構下，項目公司通過向醫院提供基礎設施等硬件運營服務或其他輔助性服務并收取相關費用等方式獲得經營性收益，項目的核心醫療服務仍需原公立醫院負責。一方面因不需要社會資本具備醫療資質，符合條件的投資人相對較多，有利于本項目充分競爭；另一方面利用公立醫院的醫療服務優勢，有利于解決醫護人員供給、醫保銜接等問題，有助于項目順利實施。

　　 2. 項目運營內容包含核心醫療服務

　　 如社會資本本身具備醫療資質，能夠提供核心醫療服務，項目公司可以通過醫療服務收入、藥品銷售收入、醫院后勤管理收入、非醫經營性用房的租賃收入及其他醫院非醫板塊的收入實現項目回報。這種方式面臨缺乏具備豐富運營經驗的社會資本、以及最核心的醫療收入成本難以納入項目公司的問題，在國內很難實施。

　　 （三）回報機制的完善

　　 根據衛生部及國務院相關文件規定可知，我國對醫療機構存在營利性和非營利性的區分。營利性醫療機構所得收益可用于投資回報，但非營利性醫療機構所得收入除規定的合理支出外，只能用于醫療機構的繼續發展，且政府不得舉辦營利性醫療機構。醫院PPP項目中也不可能突破有關非營利法人不得進行利潤分配的限制。在此政策條件下，建議通過如下途徑豐富非營利性醫療機構回報機制，以激發社會資本參與醫療領域投資活動的熱情。

　　 1.輔助醫療服務收入：收入內容如前所述。

　　 2.政府專項基金：地方政府及衛生行政管理部門嘗試根據《國務院辦公廳印發關于促進社會辦醫加快發展若干政策措施的通知》（國辦發[2015]45號）的規定，由地方通過設立健康產業投資基金等方式，為社會資本舉辦的非營利性醫療機構提供建設資金和貼息補助。

　　 3.醫院管理費：如社會資本同時具備相應醫院管理能力，則社會資本可接受醫療機構的委托，對醫療機構進行受托管理，并收取相應的管理服務費，委托管理服務費可和醫療機構的經營管理效果關聯起來，實現按效付費。

　　 4. 醫院綜合產業鏈： 醫療信息化、醫療供應鏈解決方案、醫療產業孵化基地、養老及醫療保險在內的醫療配套。

　　 三、醫院PPP項目運營管理中的其他問題　

　　 （一）核心醫護人員供給問題

　　 若項目公司負責提供核心醫療服務，則會產生核心醫護人員供給問題，由于資深的醫護人員幾乎都在體制內，需采取措施吸引這部分的人才在社會資本舉辦的非營利性醫療機構中合理流動。

　　 1.醫護人員多點執業

　　 《關于印發推進和規范醫師多點執業的若干意見的通知》（國衛醫發〔2014〕86號）已就醫師多點執業過程中的實操問題給出若干意見，多點執業也確實能在一定程度上緩解社會資本辦非營利性醫療機構醫護人員緊缺的問題。

　　 2.醫護人員統考統錄

　　 探索公立醫院改革的方向是所有的醫護人員變“身份”管理為“崗位”管理，醫護人員參加統考統錄，全國各地一盤棋運作，或能從根部解決問題。

　　 （二）納入醫保定點問題

　　 關于非營利性醫療機構的醫保定點問題需實際落地，否則社會資本舉辦的非營利性醫療將會因患者不足等原因而導致生存困難。目前，國家已出臺多項政策支持各類醫療機構納入醫保定點范圍，推動PPP模式項目醫院同政府辦公立醫院享受同等的醫保政策，如《國務院關于鼓勵和引導民間投資健康發展的若干意見》（國發〔2010〕13號）明確支持民營醫療機構承擔醫療保險定點服務；《國務院關于創新重點領域投融資機制鼓勵社會投資的指導意見》（國發〔2014〕60號）要求將符合條件的各類醫療機構納入醫療保險定點范圍；《國務院辦公廳關于進一步激發社會領域投資活力的意見》（國辦發〔2017〕21號）要求重點解決納入醫保定點難的問題。

　　 （三）績效考核指標的設計問題

　　 社會資本舉辦的非營利性醫院PPP項目績效考核指標建議以目標導向為原則，同時考慮可落地操作進行設定。除對硬件設施設備運營狀況的績效考核指標之外，如社會資本提供核心醫療服務，則主要考核指標可設定為醫療服務水平類指標、治愈率指標、醫院發展類指標、患者的滿意度指標等，并根據項目要求設置不同的權重及打分項。

　　 在當前我國公共衛生和醫療服務的基礎設施較為薄弱的情況下，醫院項目以PPP模式運作有利于提升醫療服務供給數量和效率。整體而言，目前階段公立醫院項目以PPP模式運作具備可行性，但實際應用過程中仍然面臨諸多問題和障礙，需要政策的進一步完善、投融資模式的創新以及社會資本參與醫療運營管理的進一步深入。

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